În general procesul de evaluare și diagnostic în psihoterapie este formularea cazului, dar fomularea cazului și psihodiagnosticul sunt două fețe ale aceleiași monede (Carey și Pilgrim, 2010). În timp ce formularea cazului se leagă de un anumit model psihoterapeutic și ia în considerare mitul sau raționamentul psihoterapeutic pentru o anumită modalitate terapeutică, psihodiagnosticul este o încercare de a evalua clienții într-un mod universal acceptat.
Conform cu Bartuska și colab. (2008) avem nevoie de un diagnostic psihoterapeutic unitar, comun tuturor orientărilor în psihoterapie, care să poată fi înțeles de profesioniștii care aparțin unor orientări terapeutice diferite. Scopul diagnosticului psihoterapeutic este de a înțelege simptomeleclientului și de a furniza indicații de tratament.
Obiectul diagnosticului psihoterapeutic este identificarea psihopatologiei, a simptomatologiei sub prag și a suferinței umane, la nivel categorial și dimensional, într-un anumit cadru cultural, social și economic, având drept scop realizarea unei strategii de tratament coezive.
În timp ce diagnosticul medical se bazează în primul rând pe criterii obiective, diagnosticul psihoterapeutic se leagă în primul rând de subiectivitatea experienței umane și a suferinței umane. Scopul diagnosticului psihoterapeutic este triplu: descrierea problemei, explicarea problemei și strategiile de tratament (Bartuska și colab., 2008).
Diagnosticul psihoterapeutic se realizează în trei etape: observarea clientului, formularea și testarea ipotezei privitoare la problemă și posibilele ei cauze, precum și evaluarea rezultatelor obținute prin testarea ipotezelor. Un asemenea diagnostic este preponderent orientat spre proces, ceea ce înseamnă că descrierea problemei este dinamică și se poate modifica în cursul procesului psihoterapeutic. De exemplu, clientul poate veni la psihoterapie pentru simptome somatice, incluzând dureri de spate severe. Dacă nu sunt identificate cauze medicale ne putem gândi la somatizare- dar somatizarea a ce anume? În cursul psihoterapiei diagnosticul se poate shcimba, de la somatizare datorată incapacității de exprimare a furiei și probleme relaționale, la depresie produsă de durere, tendințe ipohondriace datorate experiențelor din copilărie și deficite ale asertivității. Un astfel de diagnostic este atât categorial, cât și dimensional, orientat pe proces. Pe de altă parte, ipoteza somatizării poate să nu se dovedească a fi adevărată, iar într-un astfel de caz avem nevoie să formulăm și să testăm o altă ipoteză.
Diagnosticul psihoterapeutic este un proces de descoperire, un proces interactiv între client și psihoterapeut. Materialul care apare la nivel de limbaj, emoții, cogniții și comportament este aranjat în tipare verbale descriptive (Bartuska și colab., 2008). Diagnosticul psihoterapeutic este de asemenea un sistem de informare și o procedură prin care dimensiunile influenței reciproce client- psihoterapeut sunt estimate și se reflectează asupra lor.
La ora actuaă standardele internaționale valide pentru diagnostic în domeniul sănătății mentale sunt Manualul Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale (DSM) publicat de Asociația Psihiatrică Americană și Clasificarea Internațională a Bolilor, Leziunilor și Cauzelor Morții (ICD), adoptată de Organizația Mondială a Sănătății. Atât DSM, cât și ICD furnizează un diagnostic operațional bazat pe criterii simptomatice și descrierea categorială a proceselor bolii. Dar oamenii vin la psihoterapie nu numai pentru tulburări clasificabile, ci și pentru a explora diverse dificultăți cu care se confruntă, pentru a își îmbunătăți modul în care gândesc, simt, relaționează și își gestionează viața. Alteori nu este ușor pentru client să clarifice de la început ce anume dorește să obțină în urma psihoterapiei.
Psihoterapia este transformațională, ajutând oamenii sau grupurile să se schimbe în mai multe moduri (Bor și colab., 2012): să înțeleagă și/sau să schimbe sentimente nedorite, să se adapteze mai bine la o anumită problemă sau situație atunci când aceasta nu poate fi schimbată sau depășită, să înțeleagă tiparele de relaționare cu ceilalți, să faciliteze schimbarea personală și să schimbe modul de reacție ca răspuns la o problemă sau situație.
Pentru a face aceste schimbări și a stabili o strategie coerentă de tratament, o pre-condiție neecsară este diagnosticul sau formularea cazului, pe baza interviului clinic. Interviul clinic variază de-a lungul unui continuum al structurii, de la foarte slab structurat la înalt structurat. Interviul nestructurat are flexibilitate maximă, fiind adaptat problemei de prezentare a clientului, dar se bazează pe presupunerea că psihoterapeutul care realizează evaluarea este exact și abil, validitatea interviului depinzând în întregime de validitatea clinicianului care realizează interviul (Machado și colab., 2011). Interviul clinic nestructurat este cel mai puțin valid intrument de măsurare folosit în evaluare și cercetare. La celălalt capăt al continuum-ului sunt interviurile înalt structurate, cum ar fi Programul Diagnostic de Interviu (eng: Diagnostic Interview Schedule – DIS), Interviul Clinic Structurat pentru Manualul Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mentale (eng: Structured Clinical Interview for the Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders – SCID) și Programul pentru Evaluare Clinică în Neuropsihiatrie (eng: Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry – SCAN). Astfel de formate de interviu sunt mai degrabă constrângătoare și consumatoare de timp. Interviurile semi-structurate, pe de altă parte, mențin un nivel de structură, dar metoda de a obține informații specifice este lăsată la latitudinea clinicianului. Acest tip de interviu combină flexibilitatea interviului nestructurat cu validitatea metodelor de evaluare structurate. Totuși, interviurile semi-structurate nu pot constitui o procedură de sine-stătătoare datorită măsurării nespecificate a validității, astfel că se adaugă inventare, teste de personalitate și măsurători ale unor aspecte precise.
Ca psihoterapeuți, ne aflăm în fața unei dileme: ce tip de interviu clinic este cel mai bun, luând în considerare problemele deja menționate referitor la flexibilitate și validitate? Chiar mai mult, avem nevoie de un diagnostic categorial înalt structurat? Cu ani în urmă, într-o discuție între psihoterapeuți privitor la diagnosticul psihoterapeutic, unul din ei a luat DSM-ul de pe masă și l-a aruncat la coșul de gunoi pentru a arăta ce crede despre acest manual. Mulți psihoterapeuți nu folosesc DSM-ul sau ICD-ul în scop diagnostic, cel puțin în practica privată, probabil pentru că mulți clienți nu pot fi încadrați în categoriile diagnostice ale acestor manuale. Totuși, începând cu DSM 5 lucrurile încep să se schimbe, datorită modificărilor majore comparativ cu edițiile precedente.
Cum comunicăm însă cu alți clinicieni, în termeni de înțelegere a dificultăților clientului? Formularea cazului nu ne ajută prea mult, având în vedere că psihoterapeuții de orientări diferite nu au de obicei un limbaj comun. În plus, diagnosticul psihoterapeutic este un proces în desfășurare pe parcursul ședințelor de psihoterapie.
În timp ce în psihanaliza clasică psihoterapeutul este expertul și deținătorul adevărului, în psihologia sinelui clientul este deținătorul absolut al adevărului. Perspectiva integrativă asupra psihoterapiei pleacă de la premiza că adevărul și realitatea nu sunt pur și simplu descoperite, ci co-create de psihoterapeut și client (Evans și Gilbert, 2005). Ca și consecință, diagnosticul devine ”o modificare continuă a adevărului în serviciul vindecării sau mai bunei adaptări a clientului” (Wehowsky, 2000, p. 247). Ca urmare, atunci când tratăm un client prin psihoterapie, trebuie să ne putem răspunde la întrebări care privesc (Beutler și colab., 2011, O’Brien și Houston, 2007):
- tulburarea sau problema clientului;
- etiologia sau cauzele tulburării sau problemei;
- înțelegerea teoretică a tulburării sau problemei;
- prognosticul sau evoluția anticipată a tulburării sau problemei;
- alianța de lucru;
- relația terapeutică;
- natura tratamentului care poate ameliora sau modifica cursul evoluției;
- gradul afectării funcționale;
- contextul social și organizațional;
- tiparele individuale și capacitatea de adaptare; și
- nivelul conștientizării din partea terapeutului.
Comments are closed